Шаблон Анкети-запиту для пацієнта

Лист запиту

Я прошу Вас заповнити цю анкету. Таким чином Ви допомагаєте мені отримати більше інформації про Вас.

Якщо Ви не бажаєте відповідати на запитання, пропустіть його.

Ім’я ________

Вік _____

Сімейний стан ____

Сфера зайнятості ______

Чи зверталися раніше до психолога? _______

Чи зверталися раніше до психіатра? _______

Чи приймаєте на даний час ліки і які? _____________________________________

1.                  Опишіть суть Вашої проблеми своїми словами, а також вкажіть скільки часу ця проблема тягнеться

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.                  Коротко опишіть, як Ваші проблеми почалися і як вони розвивалися до сьогодні

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.                  Опишіть ситуації, в яких Ваші проблеми поглиблюються, загострюються, або яких Ви боїтеся.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.                  Проблеми з третього питання випишіть тут у колонку, і кожну з них позначте через відповідник «Трохи заважають», «Середньої тяжкості / можна терпіти», «Напружено», «Виснажують»

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.    Запит – це те, щоб Ви хотіли змінити або отримати в процесі роботи зі мною (ціль консультування). Запишіть інтуїтивно, що Ви хочете отримати:

6.